MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE

MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

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Le microangiopatie trombotiche (MAT) sono un gruppo eterogeneo di malattie rare caratterizzate da trombosi a livello dei piccoli vasi sanguigni (arteriole, capillari e venule) del microcircolo.

Questa trombosi diffusa porta a un consumo di piastrine e alla frammentazione dei globuli rossi, causando anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia. Il danno endoteliale, ovvero l’alterazione del rivestimento interno dei vasi sanguigni, è un elemento chiave nella patogenesi delle MAT.

Epidemiologia

L’incidenza esatta delle MAT è difficile da determinare a causa della loro rarità e della variabilità delle forme cliniche. Tuttavia, la porpora trombotica trombocitopenica (PTT), la forma più comune di MAT acquisita, ha un’incidenza stimata di 2-4 casi per milione di persone all’anno. Le altre forme di MAT, come la sindrome emolitico-uremica (SEU), sono ancora più rare.

Eziologia e Genetica

Le MAT possono essere classificate in due grandi categorie:

    • Acquisite: Sono causate da fattori esterni che danneggiano l’endotelio vascolare. Tra questi:

      • Infezioni: soprattutto da batteri produttori di tossina Shiga (come l’Escherichia coli O157:H7) che causano la SEU tipica.
      • Farmaci: come chinina, ciclosporina, ticlopidina, clopidogrel e alcuni chemioterapici.
      • Malattie autoimmuni: come il lupus eritematoso sistemico e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
      • Gravidanza: in particolare il periodo postpartum.
      • Trapianto di organi: soprattutto di midollo osseo.

    • Congenite o ereditarie: Sono causate da mutazioni genetiche che alterano la funzione di proteine coinvolte nella regolazione del sistema del complemento o nella funzione delle ADAMTS13, un enzima che degrada il fattore di von Willebrand. Queste forme includono:

      • PTT congenita: causata da mutazioni nel gene ADAMTS13.
      • SEU atipica: causata da mutazioni in geni che regolano il sistema del complemento.
Patogenesi

La patogenesi delle MAT è complessa e varia a seconda della forma specifica. Tuttavia, in generale, il processo patologico coinvolge i seguenti meccanismi:

    1. Danno endoteliale: causato da fattori genetici, infezioni, farmaci o altri insulti.
    2. Attivazione piastrinica: le piastrine aderiscono all’endotelio danneggiato e si aggregano, formando microtrombi.
    3. Consumo di piastrine: la formazione di microtrombi porta a una riduzione del numero di piastrine circolanti (trombocitopenia).
    4. Frammentazione dei globuli rossi: i globuli rossi vengono danneggiati e frammentati (schistociti) mentre attraversano i microtrombi, causando anemia emolitica.
    5. Ischemia tissutale: l’occlusione dei piccoli vasi sanguigni da parte dei microtrombi causa ischemia (riduzione del flusso sanguigno) e danno a vari organi, tra cui reni, cervello e cuore.
Manifestazioni Cliniche

Le manifestazioni cliniche delle MAT sono variabili e dipendono dall’organo o dagli organi colpiti. I sintomi più comuni includono:

    • Anemia: pallore, stanchezza, debolezza.
    • Trombocitopenia: sanguinamento cutaneo (porpora), sanguinamento gengivale, epistassi.
    • Sintomi neurologici: confusione, cefalea, convulsioni, coma.
    • Insufficienza renale: oliguria (diminuzione della produzione di urina), edema.
    • Febbre: può essere presente in alcune forme di MAT.
Diagnosi

La diagnosi di MAT si basa su:

    • Esame emocromocitometrico: evidenzia anemia emolitica microangiopatica (presenza di schistociti) e trombocitopenia.
    • Test di funzionalità renale: creatinina e urea elevate in caso di insufficienza renale.
    • Esame delle urine: proteinuria ed ematuria in caso di danno renale.
    • Test di Coombs: di solito negativo, a differenza di altre forme di anemia emolitica.
    • LDH: elevata a causa dell’emolisi.
    • Aptoglobina: ridotta a causa del consumo durante l’emolisi.
    • Bilirubina: aumentata, soprattutto la frazione indiretta.
    • Studio dell’attività ADAMTS13: ridotta o assente nella PTT.
    • Analisi del sistema del complemento: per identificare eventuali anomalie nella SEU atipica.
    • Biopsia renale: può essere utile in alcuni casi per confermare la diagnosi e valutare la gravità del danno renale.
Prognosi

La prognosi delle MAT dipende dalla forma specifica, dalla tempestività della diagnosi e dall’efficacia del trattamento. La PTT acquisita, se trattata tempestivamente con plasmaferesi, ha una prognosi generalmente buona. Le forme congenite o ereditarie, come la SEU atipica, possono avere una prognosi più variabile e richiedono un trattamento a lungo termine.

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NOME PRESIDIO

CITTÁ

Azienda Ospedaliero – Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona

Ancona (AN)

Centro Interregionale delle Malattie Rare del Piemonte e della Valle d’Aosta

Aosta (AO)

Azienda Ospedaliera S.G. Moscati

Avellino (AV)

Azienda Ospedaliero – Universitaria Consorziale Policlinico di Bari

Bari (BA)

Ospedale “Monsignor Raffaele Dimiccoli” – Barletta

Barletta (BT)

Azienda Ospedaliera Gaetano Rummo

Benevento (BN)

ASST Papa Giovanni XXIII – Ospedale Papa Giovanni XXIII

Bergamo (BG)

Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico – S.Orsola Malpighi di Bologna

Bologna (BO)

Ospedale Centrale di Bolzano

Bolzano (BZ)

Spedali Civili di Brescia – Ospedale dei Bambini – ASST Spedali Civili, Brescia

Brescia (BS)

Presidio Ospedaliero “Di Summa – Perrino” – Brindisi

Brindisi (BR)

ASSL Cagliari – Ospedale Santissima Trinità

Cagliari (CA)

Azienda Ospedaliera G. Brotzu

Cagliari (CA)

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari

Cagliari (CA)

Azienda Ospedaliera di Caserta “Sant’Anna e San Sebastiano”

Caserta (CE)

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione (ARNAS) Garibaldi – Nesima

Catania (CT)

Azienda Ospedaliero Universitaria “G. Rodolico – San Marco”

Catania (CT)

Azienda Ospedaliera di Catanzaro Pugliese Ciaccio

Catanzaro (CZ)

Azienda Ospedaliero Universitaria Catanzaro- Policlinico Germaneto

Catanzaro (CZ)

Azienda Ospedaliera di Cosenza – Presidio Ospedaliero “ANNUNZIATA”

Cosenza (CS)

Ospedale di Cremona

Cremona (CR)

Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Firenze

Firenze (FI)

Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer

Firenze (FI)

Azienda USL Toscana Centro – Azienda USL 11 – Firenze

Firenze (FI)

Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti” – Foggia

Foggia (FG)

Istituto Giannina Gaslini – Ospedale Pediatrico IRCCS

Genova (GE)

Ospedale Policlinico San Martino – Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

Genova (GE)

ASL 1 – Ospedale di Imperia

Imperia (IM)

ASL Latina

Latina (LT)

ASL 4 – Presidio Ospedaliero “Ospedale del Tigullio” – Polo di Lavagna

Lavagna (GE)

Ospedale “Vito Fazzi” – Lecce

Lecce (LE)

ASST Lecco – Presidio Ospedaliero “Alessandro Manzoni”

Lecco (LC)

Azienda Ospedaliera Papardo

Messina (ME)

Azienda ospedaliera Universitaria Policlinico “G. Martino”

Messina (ME)

Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

Milano (MI)

IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano

Milano (MI)

Ospedale L. Sacco di Milano – ASST Fatebenefratelli-Sacco

Milano (MI)

Ospedale Niguarda di Milano – ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

Milano (MI)

Ospedale S. Paolo di Milano -ASST SS. Paolo e Carlo

Milano (MI)

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena

Modena (MO)

ASST Monza – Ospedale San Gerardo

Monza (MB)

AOU  Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”

Napoli (NA)

Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II”

Napoli (NA)

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “A. Cardarelli”

Napoli (NA)

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “Santobono – Pausilipon”

Napoli (NA)

ASSL Oristano – Ospedale San Marino di Oristano

Oristano (OR)

Azienda Ospedale Università di Padova

Padova (PD)

ARNAS Civico – Di Cristina Benfratelli

Palermo (PA)

Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Paolo Giaccone

Palermo (PA)

Azienda Ospedaliera- Ospedali riuniti Villa Sofia- Cervello

Palermo (PA)

Casa di cura “La Maddalena” di Palermo

Palermo (PA)

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia

Pavia (PV)

Azienda Ospedaliera di Perugia

Perugia (PG)

ASL 3 – Ospedale Civile Spirito Santo

Pescara (PE)

Azienda USL di Piacenza – Ospedale Guglielmo da Saliceto

Piacenza (PC)

Azienda Ospedaliera Universitaria Pisa – Ospedale Santa Chiara Pisa

Pisa (PI)

ASS 5 – Azienda per l’Assistenza Sanitaria n.5 “Friuli Occidentale” – Presidio Ospedaliero di Pordenone

Pordenone (PN)

Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza

Potenza (PZ)

Azienda USL Toscana Centro – Azienda USL 4 Prato

Prato (PO)

Grande Ospedale Metropolitano – Ospedali Riuniti di Reggio Calabria

Reggio di Calabria (RC)

Azienda AUSL Reggio Emilia – “Arcispedale S. Maria Nuova”

Reggio nell’Emilia (RE)

Azienda USL di Rimini – Ospedale Infermi

Rimini (RN)

ASL RM 1 – Azienda Ospedaliero – Universitaria Sant’Andrea

Roma (RM)

Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico Umberto I”

Roma (RM)

Fondazione Policlinico Universitario A.Gemelli – Università del Sacro Cuore

Roma (RM)

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – IRCCS

Roma (RM)

Policlinico Tor Vergata

Roma (RM)

Azienda Ospedaliera Universitaria OO.RR “San Giovanni di Dio Ruggi d’Aragona”

Salerno (SA)

ASST Lariana – Ospedale Sant’Anna

San Fermo della Battaglia (CO)

I.R.C.C.S. “Casa Sollievo della Sofferenza” – San Giovanni Rotondo

San Giovanni Rotondo (FG)

ASL 1 – Ospedale di Sanremo

Sanremo (IM)

Azienda Ospedaliera Universitaria Sassari

Sassari (SS)

ASL 2 – Ospedale San Paolo

Savona (SV)

Azienda Ospedaliera Universitaria Siena

Siena (SI)

Presidio Ospedaliero Centrale “SS. Annunziata” – Taranto

Taranto (TA)

USL UMBRIA 2

Terni (TR)

Centro Interregionale delle Malattie Rare del Piemonte e della Valle d’Aosta

Torino (TO)

Presidio Ospedaliero “Santa Chiara” – Trento

Trento (TN)

AULSS 2 Marca Trevigiana – Polo Ospedaliero di Treviso – Ca’ Foncello

Treviso (TV)

Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

Trieste (TS)

IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo

Trieste (TS)

Presidio Ospedaliero Universitario “Santa Maria della Misericordia”

Udine (UD)

Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese

Varese (VA)

AULLS9 Scaligera- Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

Verona (VR)

AULSS 8 Berica – Ospedale San Bortolo di Vicenza

Vicenza (VI)

Esistono farmaci specifici e altri trattamenti per le microangiopatie trombotiche (MAT). La scelta del trattamento dipende dalla causa specifica della MAT e dalla gravità della condizione.

Farmaci specifici:
    • Eculizumab: è un anticorpo monoclonale anti-C5 approvato per il trattamento della sindrome emolitica uremica atipica (SEUa), una forma di MAT. Agisce bloccando l’attivazione del complemento, un componente del sistema immunitario che gioca un ruolo importante nello sviluppo della SEUa.
    • Plasmaferesi: è una procedura che prevede la rimozione del plasma (la parte liquida del sangue) e la sua sostituzione con plasma fresco congelato o una soluzione sostitutiva. La plasmaferesi può essere utile nel trattamento di diverse forme di MAT, tra cui la porpora trombotica trombocitopenica (PTT) e la SEUa.
    • Immunosoppressori: come i corticosteroidi, possono essere utilizzati per sopprimere il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione nei casi di MAT associati a malattie autoimmuni.
    • Altri farmaci: a seconda della causa specifica della MAT, possono essere utilizzati altri farmaci, come antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti e farmaci antipertensivi.
Altri trattamenti:
    • Dialisi: nei casi di MAT con grave insufficienza renale, può essere necessaria la dialisi per rimuovere le tossine dal sangue.
    • Trapianto di rene: in alcuni casi di MAT con danno renale irreversibile, può essere necessario un trapianto di rene.