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PROCEDURE CHIRURGICHE IN ONCOLOGIA

PROCEDURE CHIRURGICHE

NOTE INFORMATIVE
  

Di seguito, troverete un elenco dettagliato e suddiviso per categorie patologiche delle principali procedure chirurgiche adottate in ONCOLOGIA

1. PROCEDURE CHIRURGICHE IN ONCOLOGIA

La chirurgia diagnostica in oncologia gioca un ruolo cruciale nell’accertamento della presenza di un tumore, nella definizione della sua natura (benigna o maligna) e nella stadiazione della malattia. Queste procedure permettono di ottenere campioni di tessuto (biopsie) da analizzare al microscopio per una diagnosi accurata e una pianificazione terapeutica personalizzata.

Breve elenco delle Procedure

      • Biopsia incisionale: Rimozione di una porzione di tessuto sospetto.
      • Biopsia escissionale: Rimozione completa della lesione sospetta.
      • Biopsia agoaspirata: Prelievo di cellule o fluidi tramite un ago sottile.
      • Biopsia endoscopica: Prelievo di tessuto durante un’endoscopia.
      • Biopsia laparoscopica: Prelievo di tessuto durante una laparoscopia.
      • Biopsia chirurgica a cielo aperto: Prelievo di tessuto tramite un’incisione chirurgica.
      • Linfonodo sentinella: Identificazione e biopsia del primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico da un tumore.

Definizione, Indicazioni, Tecnica e Applicazioni delle Procedure

1. Biopsia Incisionale:

    • Definizione: Rimozione di una piccola parte di una lesione sospetta per l’analisi.
    • Indicazioni: Lesioni di grandi dimensioni, lesioni in aree difficili da raggiungere, necessità di una diagnosi prima di un intervento più invasivo.
    • Tecnica:
        1. Anestesia locale o generale a seconda della sede e delle dimensioni della lesione.
        2. Incisione cutanea e prelievo di una porzione di tessuto.
        3. Emostasi e sutura della ferita.
        4. Invio del campione per esame istologico.
    • Applicazioni: Diagnosi di tumori della cute, del seno, dei tessuti molli, delle ossa.

2. Biopsia Escissionale:

    • Definizione: Rimozione completa della lesione sospetta con un margine di tessuto sano circostante.
    • Indicazioni: Lesioni di piccole dimensioni, sospetto di lesioni benigne o precancerose, lesioni facilmente accessibili.
    • Tecnica:
        1. Anestesia locale o generale a seconda della sede e delle dimensioni della lesione.
        2. Incisione cutanea ellittica attorno alla lesione.
        3. Rimozione della lesione con un margine di tessuto sano.
        4. Emostasi e sutura della ferita.
        5. Invio del campione per esame istologico.
    • Applicazioni: Diagnosi di tumori della cute, melanoma, lesioni del seno, polipi intestinali.

3. Biopsia Agoaspirata:

    • Definizione: Prelievo di cellule o fluidi da una lesione sospetta mediante un ago sottile.
    • Indicazioni: Lesioni accessibili tramite ago, masse solide o liquide, valutazione di linfonodi ingrossati.
    • Tecnica:
        1. Anestesia locale.
        2. Inserimento di un ago sottile nella lesione.
        3. Aspirazione di cellule o fluidi.
        4. Striscio del materiale aspirato su un vetrino.
        5. Fissazione e colorazione del vetrino per esame citologico.
    • Applicazioni: Diagnosi di tumori della tiroide, del seno, del polmone, del fegato, dei linfonodi.

4. Biopsia Endoscopica

    • Definizione: Prelievo di tessuto durante una procedura endoscopica.
    • Indicazioni: Lesioni sospette all’interno di organi cavi come l’esofago, lo stomaco, l’intestino, i bronchi.
    • Tecnica:
        1. Sedazione del paziente.
        2. Inserimento di un endoscopio nell’organo da esaminare.
        3. Visualizzazione della lesione e prelievo di tessuto tramite pinze da biopsia.
        4. Invio del campione per esame istologico.
    • Applicazioni: Diagnosi di tumori del tratto gastrointestinale, del polmone, della vescica.

5. Biopsia Laparoscopica

    • Definizione: Prelievo di tessuto durante una laparoscopia.
    • Indicazioni: Lesioni sospette all’interno della cavità addominale o pelvica.
    • Tecnica:
        1. Anestesia generale.
        2. Insufflazione di gas nella cavità addominale per creare spazio.
        3. Inserimento di un laparoscopio e di strumenti chirurgici attraverso piccole incisioni.
        4. Visualizzazione della lesione e prelievo di tessuto.
        5. Invio del campione per esame istologico.
    • Applicazioni: Diagnosi di tumori del fegato, del pancreas, dell’ovaio, del colon.

6. Biopsia Chirurgica a Cielo Aperto:

    • Definizione: Prelievo di tessuto tramite un’incisione chirurgica.
    • Indicazioni: Lesioni profonde o difficili da raggiungere con altre tecniche, necessità di una biopsia più ampia.
    • Tecnica:
        1. Anestesia generale.
        2. Incisione chirurgica per accedere alla lesione.
        3. Prelievo di tessuto.
        4. Emostasi e sutura della ferita.
        5. Invio del campione per esame istologico.
    • Applicazioni: Diagnosi di tumori profondi, tumori ossei, tumori in aree difficilmente accessibili.

7. Linfonodo Sentinella

    • Definizione: Identificazione e biopsia del primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico da un tumore.
    • Indicazioni: Stadiazione del tumore, valutazione del coinvolgimento linfonodale, guida alla terapia chirurgica.
    • Tecnica:
        1. Iniezione di un tracciante radioattivo o di un colorante blu vicino al tumore.
        2. Identificazione del linfonodo sentinella tramite una sonda gamma o per via visiva.
        3. Rimozione del linfonodo sentinella.
        4. Esame istologico del linfonodo.
    • Applicazioni: Melanoma, tumore al seno, tumori della testa e del collo, altri tumori solidi.

La chirurgia oncologica curativa mira alla rimozione completa del tumore e del tessuto circostante potenzialmente interessato dalla malattia, con l’obiettivo di ottenere la guarigione del paziente. L’approccio chirurgico varia a seconda del tipo di tumore, della sua localizzazione, dello stadio della malattia e delle condizioni generali del paziente.

Ecco un breve elenco di alcune procedure comuni in chirurgia oncologica curativa:

    • Resezione: rimozione di una porzione di organo o tessuto contenente il tumore.
    • Escissione: rimozione completa del tumore con margini di tessuto sano.
    • Linfadenectomia: rimozione dei linfonodi regionali per valutare e/o prevenire la diffusione metastatica.
    • Chirurgia laparoscopica: approccio mini-invasivo che utilizza piccole incisioni e strumenti specializzati.
    • Chirurgia robotica: utilizza un sistema robotico controllato dal chirurgo per una maggiore precisione e destrezza.

Definizione, Indicazioni, Tecnica e Applicazioni delle Procedure

Di seguito, un’analisi più dettagliata di alcune procedure chirurgiche, con la loro definizione, indicazioni, tecnica e applicazioni:

1. Resezione Polmonare

    • Definizione: rimozione di una parte del polmone (lobectomia, segmentectomia, wedge resection) o di un intero polmone (pneumonectomia).
    • Indicazioni: tumori polmonari non a piccole cellule in stadio iniziale (I-IIIA), alcuni tumori carcinoidi e metastasi polmonari isolate.
    • Tecnica:
        1. Anestesia generale e intubazione selettiva.
        2. Toracotomia o approccio video-assistito.
        3. Individuazione e isolamento del tessuto polmonare da resecare.
        4. Sezionamento del parenchima polmonare e dei vasi sanguigni.
        5. Controllo dell’emostasi e chiusura del bronco.
        6. Posizionamento di drenaggi toracici.
    • Applicazioni: carcinoma polmonare non a piccole cellule, tumori carcinoidi, metastasi polmonari.

2. Gastrectomia

    • Definizione: rimozione parziale o totale dello stomaco.
    • Indicazioni: tumori gastrici in stadio iniziale (I-III), alcuni linfomi gastrici.
    • Tecnica:
        1. Laparotomia o approccio laparoscopico.
        2. Esplorazione della cavità addominale e stadiazione del tumore.
        3. Resezione dello stomaco con margini di sicurezza.
        4. Linfadenectomia delle stazioni linfonodali regionali.
        5. Ricostruzione del transito digestivo (es. gastroduodenostomia, gastrodigiunostomia).
    • Applicazioni: adenocarcinoma gastrico, linfoma MALT, GIST gastrico.

3. Colectomia

    • Definizione: rimozione di un tratto di intestino crasso (colon destro, colon sinistro, colon trasverso, sigma, retto).
    • Indicazioni: tumori del colon-retto in stadio iniziale (I-III).
    • Tecnica:
        1. Laparotomia o approccio laparoscopico.
        2. Mobilizzazione del tratto di colon interessato.
        3. Resezione del colon con margini di sicurezza.
        4. Linfadenectomia mesenterica.
        5. Anastomosi tra i due monconi intestinali.
        6. Eventuale confezionamento di una stomia temporanea o definitiva.
    • Applicazioni: adenocarcinoma del colon-retto, tumori carcinoidi del colon.

4. Mastectomia

    • Definizione: rimozione della mammella. Può essere totale (rimozione completa della ghiandola mammaria), parziale (quadrantectomia, lumpectomia), oppure con conservazione della cute o del complesso areola-capezzolo.
    • Indicazioni: carcinoma mammario in stadio iniziale (I-III), carcinoma duttale in situ (DCIS) ad alto rischio, prevenzione in pazienti ad alto rischio genetico.
    • Tecnica:
        1. Incisione cutanea e accesso alla ghiandola mammaria.
        2. Rimozione della ghiandola mammaria con o senza linfonodi ascellari (linfadenectomia ascellare o biopsia del linfonodo sentinella).
        3. Eventuale ricostruzione mammaria immediata o differita.
    • Applicazioni: carcinoma mammario infiltrante, DCIS, prevenzione in pazienti ad alto rischio.

5. Tiroidectomia

    • Definizione: rimozione della tiroide. Può essere totale o parziale (lobectomia, emitiroidectomia).
    • Indicazioni: carcinoma tiroideo differenziato (papillare, follicolare), carcinoma midollare della tiroide, alcuni tumori benigni della tiroide.
    • Tecnica:
        1. Incisione cutanea trasversale nel collo.
        2. Isolamento e dissezione della ghiandola tiroidea.
        3. Identificazione e preservazione dei nervi laringei ricorrenti e delle paratiroidi.
        4. Rimozione della tiroide.
    • Applicazioni: carcinoma tiroideo differenziato, carcinoma midollare della tiroide.

Considerazioni Importanti

    • La scelta della procedura chirurgica più appropriata viene effettuata da un team multidisciplinare (chirurgo, oncologo, radioterapista, anatomopatologo) in base alle caratteristiche individuali del paziente e del tumore.
    • La chirurgia oncologica curativa può essere associata ad altri trattamenti, come la chemioterapia, la radioterapia e le terapie mirate, per aumentare le probabilità di successo e ridurre il rischio di recidiva.

La chirurgia citoriduttiva è una procedura chirurgica aggressiva che mira a rimuovere la maggior quantità possibile di tessuto tumorale visibile in pazienti con tumori avanzati che si sono diffusi nella cavità addominale (carcinosi peritoneale). L’obiettivo principale è ridurre il “carico tumorale” per aumentare l’efficacia di terapie successive come la chemioterapia o l’ipertermia intraperitoneale (HIPEC).

Breve Elenco delle Procedure

Le procedure di citoriduzione variano a seconda della localizzazione e dell’estensione del tumore. Alcuni esempi includono:

      • Peritonectomia: rimozione del peritoneo (membrana che riveste la cavità addominale).
      • Omentectomia: rimozione dell’omento (grembiule adiposo che ricopre gli organi addominali).
      • Resezione di organi coinvolti: può includere resezioni di intestino, stomaco, fegato, milza, pancreas, utero, ovaie e altri organi a seconda della diffusione del tumore.
      • Linfoadenectomia: rimozione dei linfonodi regionali.

Indicazioni della Procedura

La chirurgia citoriduttiva è considerata per pazienti con:

      • Carcinosi peritoneale: diffusione del tumore al peritoneo da tumori primari come il cancro del colon-retto, dello stomaco, dell’ovaio, del pancreas e del mesotelioma.
      • Pseudomixoma peritonei: tumore raro che origina dall’appendice e produce muco che si accumula nell’addome.
      • Sarcomi retroperitoneali: tumori rari che originano dai tessuti dietro la cavità addominale.
      • Tumori desmoidi: tumori rari dei tessuti connettivi.

Descrizione della Tecnica della Procedura

La chirurgia citoriduttiva è un intervento complesso che richiede un’équipe chirurgica esperta. Le fasi principali includono:

      1. Esplorazione Laparotomica: incisione addominale per valutare l’estensione della malattia e la fattibilità della citoriduzione.
      2. Peritonectomia: rimozione del peritoneo coinvolto, spesso con l’ausilio di tecniche elettrochirurgiche.
      3. Resezione degli Organi Coinvolti: rimozione di parti di organi o interi organi interessati dal tumore, con ricostruzioni complesse se necessario.
      4. Omentectomia: rimozione dell’omento.
      5. Linfoadenectomia: rimozione dei linfonodi regionali.
      6. HIPEC (se indicata): infusione di chemioterapici riscaldati nella cavità addominale per un periodo definito, seguita da lavaggio e chiusura dell’addome.

Applicazioni della Procedura

La chirurgia citoriduttiva, soprattutto in combinazione con l’HIPEC, ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita in pazienti selezionati con carcinosi peritoneale da diversi tumori primari. Tuttavia, è un intervento invasivo con potenziali complicanze e la sua applicabilità dipende da diversi fattori, tra cui:

      • Tipo e stadio del tumore
      • Condizioni generali del paziente

La chirurgia palliativa in oncologia ha l’obiettivo di migliorare la qualità di vita dei pazienti con tumori incurabili, alleviando i sintomi e le complicanze causate dalla malattia. Non mira alla guarigione, ma al controllo del dolore, al miglioramento della funzionalità e all’aumento del comfort del paziente.

Breve elenco delle Procedure

    • Chirurgia decompressiva: Rimozione o riduzione di masse tumorali che comprimono organi o strutture vitali.
    • Bypass chirurgico: Creazione di un nuovo percorso per il flusso di aria, cibo, o fluidi corporei, aggirando l’ostruzione causata dal tumore.
    • Stabilizzazione di fratture patologiche: Fissazione chirurgica di ossa indebolite da metastasi tumorali per prevenire o trattare fratture.
    • Posizionamento di stent: Inserimento di dispositivi metallici o plastici per mantenere aperti i dotti o i vasi sanguigni ostruiti dal tumore.
    • Drenaggio di versamenti: Rimozione di liquidi accumulati in cavità corporee (es. ascite, versamento pleurico) causati dal tumore.
    • Resezione di metastasi: Rimozione chirurgica di metastasi isolate per alleviare i sintomi o migliorare la sopravvivenza.
    • Neurolisi: Interruzione chirurgica o chimica di nervi per controllare il dolore.
    • Gastrostomia o Digiunostomia: Creazione di un’apertura nello stomaco o nel digiuno per la nutrizione artificiale in pazienti con difficoltà di deglutizione.
    • Colostomia o ileostomia: Creazione di un’apertura nell’intestino per deviare le feci in caso di ostruzione intestinale.
    • Citoriduzione: Rimozione della maggior quantità possibile di tumore per migliorare l’efficacia di altri trattamenti come la chemioterapia.

Indicazioni della procedura

Le indicazioni per la chirurgia palliativa variano a seconda della procedura specifica. In generale, si considera la chirurgia palliativa quando:

      • Il tumore è inoperabile o metastatico.
      • I sintomi causati dal tumore compromettono significativamente la qualità di vita del paziente.
      • I trattamenti non chirurgici non sono efficaci o non sono tollerati dal paziente.
      • Le condizioni generali del paziente consentono un intervento chirurgico.

Descrizione della Tecnica della procedura

La tecnica chirurgica varia a seconda della procedura specifica. In generale, gli interventi di chirurgia palliativa sono meno invasivi rispetto agli interventi con intento curativo e vengono eseguiti con tecniche mini-invasive quando possibile.

Applicazioni della procedura

La chirurgia palliativa trova applicazione in diverse neoplasie, tra cui:

      • Tumori cerebrali: Chirurgia decompressiva per alleviare la pressione intracranica.
      • Tumori del polmone: Resezione di masse tumorali che causano ostruzione bronchiale, posizionamento di stent per mantenere aperte le vie aeree.
      • Tumori del tratto gastrointestinale: Bypass chirurgico per superare ostruzioni intestinali, gastrostomia o digiunostomia per la nutrizione artificiale.
      • Tumori dell’apparato urinario: Posizionamento di stent per mantenere aperte le vie urinarie.
      • Tumori ossei: Stabilizzazione di fratture patologiche.

Considerazioni

La decisione di sottoporsi a un intervento di chirurgia palliativa deve essere presa dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici, in accordo con l’equipe medica e con il paziente.

La chirurgia ricostruttiva in oncologia mira a ripristinare la forma e la funzione di tessuti e organi dopo l’asportazione di tumori. Le procedure variano a seconda della sede e dell’estensione del tumore, delle esigenze del paziente e delle tecniche chirurgiche disponibili.

 L’obiettivo è:

      • Ripristinare la funzione: ricostruire strutture anatomiche per garantire la funzionalità dell’organo o della regione interessata.
      • Migliorare l’estetica: ridurre al minimo le cicatrici e le deformità visibili, migliorando la qualità della vita del paziente.
      • Promuovere la guarigione: creare un ambiente favorevole alla cicatrizzazione e ridurre il rischio di complicanze.

Breve elenco delle procedure

    • Ricostruzione mammaria: dopo mastectomia, include tecniche con espansore tissutale, protesi, lembi autologhi (DIEP, TRAM, GAP) e lipofilling.
    • Ricostruzione della testa e del collo: dopo interventi per tumori del cavo orale, della faringe, della laringe, della pelle, include lembi regionali o a distanza, innesti cutanei e ossei.
    • Ricostruzione degli arti: dopo resezioni tumorali, include lembi muscolari, ossei o fasciocutanei, trapianti di tessuto e protesi.
    • Ricostruzione del tronco: dopo interventi per melanoma, sarcoma o altri tumori, include lembi muscolari o fasciocutanei, innesti cutanei.

Indicazioni della procedura

La chirurgia ricostruttiva è indicata in pazienti oncologici che hanno subito interventi demolitivi per la rimozione di tumori, in particolare quando:

      • Il difetto tissutale compromette la funzione o l’estetica.
      • Il paziente desidera migliorare la qualità della vita dopo il trattamento oncologico.
      • Le condizioni generali del paziente consentono un intervento chirurgico.

Descrizione della Tecnica della procedura

La tecnica chirurgica varia in base alla procedura specifica. In generale, gli step principali includono:

      1. Pianificazione preoperatoria: valutazione del difetto, scelta della tecnica ricostruttiva, preparazione del paziente.
      2. Intervento chirurgico: rimozione del tessuto tumorale residuo, preparazione del sito ricevente, prelievo e trasferimento del lembo o dell’innesto, modellamento e sutura.
      3. Gestione postoperatoria: monitoraggio del paziente, medicazioni, fisioterapia, controlli periodici.

Applicazioni della procedura

La chirurgia ricostruttiva in oncologia trova applicazione in diversi ambiti:

      • Chirurgia mammaria: ricostruzione dopo mastectomia, correzione di deformità post-radioterapia.
      • Chirurgia della testa e del collo: ricostruzione di difetti del cavo orale, della faringe, della laringe, della pelle.
      • Chirurgia degli arti: ricostruzione di difetti ossei, muscolari o cutanei.
      • Chirurgia del tronco: ricostruzione di difetti della parete toracica o addominale.

Esempi di procedure specifiche

    • Ricostruzione mammaria con lembo DIEP: utilizza tessuto adiposo e pelle prelevati dall’addome per ricostruire la mammella.
    • Ricostruzione del cavo orale con lembo radiale: utilizza tessuto prelevato dall’avambraccio per ricostruire difetti della lingua o del pavimento orale.
    • Ricostruzione della mandibola con lembo fibulare: utilizza un segmento di perone e la sua arteria per ricostruire la mandibola.

Conclusioni

La chirurgia ricostruttiva in oncologia svolge un ruolo fondamentale nel percorso di cura dei pazienti, migliorando la qualità della vita e consentendo un ritorno alle normali attività. La scelta della tecnica più appropriata dipende da diversi fattori e richiede una valutazione accurata da parte di un team multidisciplinare.

La chirurgia mini-invasiva in oncologia rappresenta un approccio innovativo che mira a trattare i tumori con la minor invasività possibile. Grazie all’utilizzo di tecnologie avanzate, come la laparoscopia e la chirurgia robotica, è possibile effettuare interventi complessi attraverso piccole incisioni, riducendo il trauma chirurgico e migliorando il recupero del paziente.

Breve elenco delle procedure

    • Laparoscopia
    • Chirurgia robotica
    • Chirurgia endoscopica
    • Toracoscopia

Definizione delle procedure

    • Laparoscopia: tecnica chirurgica mini-invasiva che prevede l’inserimento di una telecamera e di strumenti chirurgici all’interno dell’addome attraverso piccole incisioni.
    • Chirurgia robotica: evoluzione della laparoscopia, in cui il chirurgo controlla a distanza un robot dotato di braccia articolate e una telecamera 3D ad alta definizione.
    • Chirurgia endoscopica: procedura che utilizza un endoscopio, un tubo flessibile con una telecamera, per visualizzare e trattare lesioni all’interno del corpo attraverso orifizi naturali o piccole incisioni.
    • Toracoscopia: approccio mini-invasivo per interventi chirurgici all’interno della cavità toracica.

Indicazioni delle procedure

La chirurgia mini-invasiva può essere applicata in diversi ambiti oncologici, tra cui:

      • Chirurgia del tratto gastrointestinale: tumori dello stomaco, del colon-retto, del fegato, del pancreas.
      • Chirurgia toracica: tumori del polmone, dell’esofago, del mediastino.
      • Chirurgia urologica: tumori del rene, della prostata, della vescica.
      • Chirurgia ginecologica: tumori dell’utero, delle ovaie.

Descrizione per gradi della tecnica

Le procedure di chirurgia mini-invasiva seguono generalmente questi passaggi:

      1. Anestesia: il paziente viene sottoposto ad anestesia generale.
      2. Posizionamento: il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio in base al tipo di intervento.
      3. Creazione degli accessi: vengono praticate piccole incisioni (di solito 0,5-1,5 cm) per l’inserimento degli strumenti chirurgici e della telecamera.
      4. Insufflazione di gas: nella laparoscopia e nella toracoscopia, viene insufflato gas (anidride carbonica) nella cavità addominale o toracica per creare spazio e visualizzare gli organi.
      5. Intervento chirurgico: il chirurgo esegue l’intervento utilizzando gli strumenti mini-invasivi, guidato dalle immagini della telecamera.
      6. Chiusura delle incisioni: le incisioni vengono chiuse con punti di sutura o con colla chirurgica.

Applicazioni delle procedure

    • Asportazione di tumori: la chirurgia mini-invasiva consente di rimuovere tumori di diverse dimensioni e localizzazioni con precisione e riducendo il trauma chirurgico.
    • Biopsie: prelievo di tessuto tumorale per l’analisi istologica.
    • Stadiazione: valutazione dell’estensione della malattia tumorale.
    • Procedure palliative: interventi per alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita dei pazienti con tumore in fase avanzata.

Vantaggi della chirurgia mini-invasiva in oncologia

    • Minore dolore postoperatorio: le piccole incisioni riducono il dolore e il bisogno di farmaci analgesici.
    • Recupero più rapido: i pazienti possono tornare alle loro attività quotidiane più velocemente.
    • Minor rischio di complicanze: le incisioni più piccole riducono il rischio di infezioni, sanguinamento e formazione di aderenze.
    • Miglior risultato estetico: le cicatrici sono più piccole e meno visibili.

Svantaggi della chirurgia mini-invasiva in oncologia

    • Costo elevato: le tecnologie utilizzate nella chirurgia mini-invasiva sono costose.
    • Curva di apprendimento: i chirurghi devono acquisire competenze specifiche per eseguire interventi mini-invasivi.
    • Limiti di applicazione: non tutti i tumori possono essere trattati con la chirurgia mini-invasiva.

Conclusioni

La chirurgia mini-invasiva in oncologia offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, migliorando il trattamento e la qualità di vita dei pazienti.